ANTECEDENTES INSTITUCIONALIZADOS DE CUSTOS UTILIZADOS PELOS HOSPITAIS

CONTABILIDADE DE CUSTO HOSPITALAR

UMA REFLEXÃO SOBRE IMPLANTAÇÃO E NECESSIDADES

ANTECEDENTES INSTITUCIONALIZADOS DE CUSTOS UTILIZADOS PELOS HOSPITAIS (Revisado em 21-02-2024)

Embora as tentativas de generalizar a criação de Sistema de Apuração de Custos Hospitalar - SACH em saúde sejam recentes, mesmo na experiência dos países centrais, o Brasil é um dos países mais atrasados nesse campo. Tal atraso deve-se basicamente ao descaso do governo quanto a questões relacionadas à eficiência dos sistemas de saúde, bem como ao monitoramento das necessidades de financiamento e da qualidade dos serviço.

Dificilmente conseguiríamos rastrear os antecedentes da estruturação das primeiras tentativas de se estabelecer um sistema de apuração de custo hospitalar, principalmente levando-se em consideração a atuação da saúde, no Brasil, nas áreas pública e privada.

Partimos para exemplificação de três experiências cujos levantamentos se tornaram mais significativos e explicitados para este trabalho, que são os casos das tentativas de implantação de custo em hospitais da rede universitária, pelo Conselho Interministerial de Preços - CIP e a utilização do manual de Custos Hospitalares pela rede do antigo INAMPS. As experiências realizadas pelo CIP e pelo INAMPS foram relatadas nos trabalhos pioneiros de Ralph C. J. Von Gersdorff e publicados na Revista Brasileira de Contabilidade nos anos de 1979, 1980 e 1983.

Segundo Gersdorff (1979) as primeiras tentativas de implantar um sistema de apuração de custos, em toda a rede de Hospitais Universitários do então Ministério da Educação e Cultura, se reportam ao ano de 1982. Naquele momento o Ministério da Educação e Cultura já possuía 33 unidades hospitalares vinculadas as Instituições Federais de Ensino, sendo vinte e quatro hospitais gerais, quatro maternidade e cinco institutos especializados, totalizando 7.886 leitos naquela época. Estes hospitais estavam instituídos sob diferentes regimes jurídicos, sendo vinte e sete autarquias, cinco fundações e uma empresa pública. Naquele ambiente de crescente dificuldades que vinham enfrentando as unidades hospitalares, a Secretaria de Educação Superior- SESU tomou a iniciativa de implantar um sistema de apuração de custos.

Em 1984 através da Portaria MEC/SESU 32/1984 publicada no diário oficial da união em 26/07/84, foi criada a Comissão de Coordenação do Sistema de Apuração de Custos, com a função de implantar o Sistema de Apuração de Custos nos Hospitais Universitários das IFES. Este sistema tinha como objetivo servir de instrumento na tomada de decisão por parte dos gestores hospitalares, bem como, possibilitaria um maior intercâmbio entre as unidades para alocação e captação de recursos financeiros.

O sistema de apuração de custo, inicialmente foi concebido por técnicos [por médicos ou contadores? Eis a questão] dos hospitais de Clínicas de Porto Alegre e da Universidade Federal de Goiás, sendo implantada em três etapas: apuração dos custos diretos, apuração do custeio pleno e apuração do custeio pleno por planilha eletrônica.

Desta experiência inicialmente observou-se uma grande heterogeneidade entre os hospitais, onde haviam não só diferenças jurídicas e regionais, mas também diferenças de porte, sofisticação dos serviço oferecidos, inserção no sistema nacional de saúde e suas atuações na comunidade. Também ficou claro naquele momento, que alguns hospitais possuíam, mesmo que rudimentares, sistemas de apuração de custos implantados, outros não possuíam qualquer tipo de informação. Todavia nos que haviam sistemas implantados, era visível a divergência de parâmetros utilizados, dificultando as comparações entre unidades ou mesmo qualquer tipo de acompanhamento por parte do Ministério da Educação e Cultura.

Após o primeiro ano de implantação, o sistema foi avaliado por técnicos da SESU, do Hospital das Clínicas de Porto Alegre, da Universidade Federal de Goiás, do Hospital Wálter Cantídeo da Universidade Federal do Ceará e do Hospital Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense. Nesta avaliação ficou evidenciada a necessidade de uma maior participação dos técnicos de custos (CONTADORES) das instituições, a fim de analisarem as distorções e definirem um sistema que se adequasse a todas as estruturas existentes.

Com esse intuito foram realizados encontros em Porto Alegre, Fortaleza, Brasília e Rio de Janeiro, sendo eleito em cada um deles um representante que participaria do encontro final em Brasília. Esta estratégia mostrou-se extremamente eficaz. Pois permitiu um intenso debate sobre o assunto, ficando então definido um novo plano de centro de custo e um programa de trabalho conjunto que contemplou as seguintes ações: cursos e treinamentos, educação continuada, consultorias e articulação entre instituições.

A comissão acima citada era formada por dois representantes da Coordenadoria de Programação e Articulação da SESU, e três representantes dos Hospitais Universitários sob presidência do Subsecretário de Desenvolvimento das Instituições de Ensino Superior.

Em novembro 1986 foi promovido o primeiro curso de análise de custos, na cidade de Natal, com intuito de implementar uma metodologia única para interpretação dos dados obtidos pelo sistema. Entretanto, isto não foi possível devido ao desnivelamento em que se encontravam os diversos estágios de implantação nos Hospitais Universitários. Uma nova tentativa foi realizada em 1987 desta vez na cidade de Campo Grande mais uma vez sem sucesso.

Após 1987 a SESU parou de incentivar a implantação do sistema a nível hospitalar. Isto devia-se a questões estratégicas e políticas no âmbito do MEC, passando a incentivar a implantação de um sistema de apuração de custos para as Universidades como um todo. Desde então os hospitais tem sido os verdadeiros gerentes de seus sistemas não havendo mais nenhum tipo de coordenação central ou cobrança de resultados das apurações.

No Brasil, outras duas experiências dicotômicas foram a do Conselho Interministerial de Preços - CIP no período de 1971 a 1974 e a do Ministério da Previdência e Assistência Social - MPAS a partir de 1971 até o ano de 2001.

O CIP já tinha conseguido em 1973 e 1974 que suas ‘planilhas’ (4 grandes formulários de custos) voltassem mais ou menos bem, preenchidos, pelo menos, pelos hospitais grandes, bem organizados em termos de contabilidade de custos.

Mas os pequenos acabaram por dar números sem fidedignidade, simplesmente copiados, com os mesmos números de outros hospitais. Foi tomada uma amostra de planilhas referentes ao ano 1973 apresentadas ao CIP, com preços atualizados para março de 1975, só a respeito de hospitais gerais, de psiquiatria e tisiologia, mostrando custos médios ponderados, brutos e corrigidos e por tipo de custos. Os resultados da síntese das planilhas não foram satisfatórios e apresentaram grandes divergências, o que levou o CIP a abandonar a experiência em 1975.

Por sua vez, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS que em 1973 possuía 20 hospitais próprios obrigava-os a usar o ‘Manual de Custos Hospitalares - Hospitais Próprios’ e o ‘Plano de Contas Único’ da União que deveria ser adotado também pelos governos estaduais, incluindo suas unidades hospitalares. A primeira edição deste manual é de 1973, a segunda de 1977. Um manual quase idêntico foi elaborado para os hospitais privados, acompanhado por um ‘Plano de Contas - Padrão’, como sugestão, com o objetivo de compatibilizar a contabilidade geral ou financeira com a contabilidade de custos.

Como mais da metade dos hospitais particulares brasileiros não tinha nem um arquivo médico [em 2001], a contabilidade era feita por contabilista (autônomo) ou escritório de contabilidade contratado com o objetivo de fazer a declaração do imposto de renda da pessoa jurídica, de cobrar contas do INAMPS, pagar o Imposto sobre Serviços - ISSQN.

Portanto, os custos (chamados ‘despesas’ em geral) são apurados com a finalidade de elaboração de diversos Demonstrativos Contábeis, entre eles o Balanço Patrimonial e a  Demonstração do Resultado do Exercício após o cálculo da renda bruta da qual os impostos, custos e despesas são deduzidos. O Balanço Patrimonial era feito porque a Receita Federal exigia que os hospitais públicos fizessem uma Declaração de seus Bens (Ativos Permanentes) e dos seus Ônus Reais (isto é, das dívidas = Passivos = Contas a Pagar). Também o pagamento dos impostos municipais (ISS e imposto predial) exigia ter uma "contabilidade financeira comum", como aquela feita em seu lar por qualquer cidadão comum.

Eram poucos os hospitais que tinham uma contabilidade de custos e os que tinham, ela não se distinguia essencialmente daquela usada nos hospitais próprios do INAMPS. Isto é, tratava-se de um custeio por absorção. Além de facilitar o pagamento dos impostos e a cobrança das contas do INAMPS a contabilidade era usada também para comparações do tipo: mês atual - mês anterior, para descobrir variâncias significativas.