OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE - INTRODUÇÃO

CONTABILIDADE HOSPITALAR - ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE COMPLEMENTAR

OPERADORAS (ADMINISTRADORAS) DE PLANOS DE SAÚDE

INTRODUÇÃO - DEFINIÇÕES

1. Plano Privado de Assistência à Saúde

Segundo o inciso I do artigo 1º da Lei 9.656/1998 com redação dada pela MP 2.177-44/2001, Plano Privado de Assistência à Saúde ou simplesmente Plano de Saúde é a prestação continuada de serviços ou de cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Numa definição resumida, obtida na internet e destacada pelo Google, plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras, empresas privadas, com intuito de prestar assistência médica e hospitalar. A assistência à saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Veja também a definição contida no Wikipédia.

2. Operadora de Plano de Assistência à Saúde

Segundo o inciso II do artigo 1º da Lei 9.656/1998 com redação dada pela MP 2.177-44/2001, Operadora de Plano de Assistência à Saúde é a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato denominado Plano Privado de Assistência à Saúde.

3. Administradora de Plano de Assistência à Saúde

É admitida a autogestão ou administração de Planos de Assistência à Saúde às cooperativas.

4. Carteira dos Planos de Saúde

Segundo o inciso III do artigo 1º da Lei 9.656/1998 com redação dada pela MP 2.177-44/2001, Carteira dos Planos de Saúde é o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de Planos Privados de Assistência à Saúde, com todos os direitos e obrigações nele contidos.

Observações

Segundo o § 1º do artigo 1º da Lei 9.656/1998 com redação dada pela MP 2.177-44/2001, está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

1. custeio de despesas;
2. oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
3. reembolso de despesas;
4. mecanismos de regulação;
5. qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e
6. vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

Informações complementares estão nos demais parágrafos do artigo 1º da Lei 9.656/1998 com redação dada pela MP 2.177-44/2001.

5. Plano ReferênciaL de assistência à saúde

Segundo o artigo 10 da Lei 9.656/1998, o "Plano-Referência" de assistência à Saúde é aquele com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, exceto:

1. tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
2. procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
3. inseminação artificial;
4. tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
5. fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
6. fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 da Lei 9.656/1998;
7. fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
8. tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
9. casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Informações complementares estão nos parágrafos do artigo 10 da Lei 9.656/1998 e nos artigos 10-A, 10-B e 11 da mesma Lei.

Segundo o artigo 12 da Lei 9.656/1998, às Operadoras de Planos de Assistência à Saúde são facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos mencionados, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

1. cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
2. cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
3. cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei 12.880/2013)

II - quando incluir internação hospitalar:

1. cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
2. cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
3. cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
4. cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
5. cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e
6. cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;
7. cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei 12.880/2013)

III - quando incluir atendimento obstétrico:

1. cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
2. inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;

IV - quando incluir atendimento odontológico:

1. cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;
2. cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;
3. cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência:

1. prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
2. prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
3. prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1^o do art. 1^o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.